Jak na 4. dávku očkování proti covidu
(reakce na článek profesora Berana z 13. srpna 2022)
Nedávno jsme v Zeptej se vědce (neznáte? super stránka, kuk) dostali otázku na to, jestli by nebylo možno reagovat na text Jiřího Berana z 13.8.2022, dostupný na iDnes.
A my jsme řekli ano.
Utopili jsme v tom dost času, takže si dovoluju přihřát si polívčičku i tady, a příspěvek sdílím.
Visí tady.
A teď už prostor pro Zeptej se vědce.
—
—
Dostali jsme prosbu o reakci na nedávný komentář prof. Berana na iDnes a MF Dnes. Naše oponentura textu pana Berana je nadstandardně dlouhá. Proč je náročné takový text oponovat? Zejména proto, že kombinuje fakta a manipulace. Velká část z toho, co píše pan Beran, jsou totiž pravdivé informace, okořené některými desinterpretacemi nebo domněnkami.
Vzhledem k tomu, že jednou z obecně oblíbených manipulací je hra se slovy, začneme slovníčkem pojmů. Na něj ihned navážeme rozborem profesorovy teze o náchylnosti očkovaných k reinfekcím a podíváme se, jak je to se 4. dávkou, její účinností a „úmrtím na cokoliv“. Ve druhé polovině textu se dozvíte, co jsme se dočetli o rizicích ADE, proč si myslíme, že vakcíny proti covidu fakt nejsou „selháním“ a kolik v ČR zachránily lidí.
Je nutno dodat, že od publikace textu profesora Berana uplynulo více než měsíc. Mezitím se do ČR začaly dovážet bivalentní boostery — tedy posilovací dávka očkování, ve které výrobce kombinuje spike protein z původní vakcíny (wuhan) se spikem některého z omikronů (buď BA.1, nebo BA.4/BA.5). Od nich si lze slibovat lepší ochranu proti infekci a symptomatickému onemocnění těchto variant viru ve srovnání s původními boostery, a stejně tak by měly zajistit širší spektrum imunitní odpovědi proti variantám, které budou následovat po nyní dominantní variantě BA.5.
O těchto bivalentních vakcínách text pana profesora nehovořil, a naše reakce se jich taktéž z pochopitelných důvodů netýká. Čas ukáže, zda se naše dohady o lepší “ochraně” ukázaly jako pravdivé.
Slovníček pojmů, tak, jak je chápeme my a jak je budeme používat:
Infekce je vstup viru do buňky.
Symptomy jsou projevy této infekce (které nemusí nastat).
Závažné onemocnění je něco, co vás dostane pravděpodobně do nemocnice.
Imunitní ochrana je taková imunitní reakce, která eliminuje výše uvedené věci (a to každou jinak). Jiná je imunitní ochrana proti závažnému onemocnění a jiná proti infekci.
Účinnost vakcín (nebo imunity po prodělání infekce) se udává proti každému jevu (infekce, symptomy...) zvlášť a je vyjádřena obvykle v procentech ochrany oproti neočkovanému nebo neprodělavšímu. Každý takový “druh” účinnosti může samozřejmě vycházet číselně jinak.
A teď už k samotnému textu. Ten je v kompletní podobě dostupný na https://www.idnes.cz/zpravy/domaci/ockovani-vakcina-reinfekce-ctvrta-davka.A220812_143129_domaci_dyn. Jelikož je tento text placený, vybíráme z něj některá tvrzení, na které budeme dále reagovat.
Profesor Beran začíná svou úvahu jasnou zprávou. “Aplikovat čtvrtou dávku? Ne.”
Toto doporučení naprosto ignoruje stav jednotlivce, což je přístup, po kterém pan profesor sám v minulosti volal. Obzvláště v dnešní době, kdy máme téměř každý za sebou jinou kombinaci prodělání nemoci a vakcinace, je takto plošné doporučení rozporuplné.
Bezpečnost a reinfekce
Profesor Beran vyjadřuje obavy o bezpečnost a účinnost vakcín a vyzývá ke kontinuálnímu zkoumání jejich efektů. Uvádí, že “druhým covidem očkované osoby onemocní dvakrát častěji” a “pětkrát častěji končí na jednotkách intenzivní péče”. Tvrdí také, že vůči reinfekci jsou lépe chráněni ti, kdo covid prodělali (oproti očkovaným).
Níže rozebereme, proč se pan profesor nemusí bát, že se nad nějakými daty či varovnými signály “mávne rukou” a proč si myslíme, že se dopouští „cherry picking“ – tj. vybírání jen takových dat, která podpoří jeho pohled na věc .
Interpretovat hrubá čísla nakažených a hospitalizovaných (která jsou zde pravděpodobně citována jako zdrojová data) není jednoduché. Pro správné posouzení výsledků je potřeba vzít v úvahu úvahu mnoho faktorů, které se v hrubých číslech nezohledňují — např. rizikovost dotyčného z hlediska zdravotního stavu, povolání (zaměstnanec nemocnice bude pravděpodobněji očkován a zároveň častěji vystaven potenciální infekci), chování (přístup “jsem očkovaný, nic mi nehrozí”), nebo aktuálně kolující varianta viru. To všechno se na “výkonech” vakcíny také projeví, obzvláště v krátkodobém hodnocení.
Rádi bychom poukázali na to, že mRNA vakcíny proti covid-19 jsou dnes nejsledovanějšími přípravky vůbec, a to nejen z bezpečnostního hlediska. Pravidelná (měsíční) hlášení jsou zveřejňována například na webu EMA (1) nebo i mimoevropských agentur (2). Nad informacemi se tedy rukou vskutku nemává — naopak, data jsou velmi pečlivě vyhodnocována. Jen v EU se přitom vyočkovalo asi 780 milionů dávek mRNA vakcín, což je historicky naprosto bezprecendentní vzorek pro vyhodnocení bezpečnostních rizik (3).
Tvrzení o ochraně proti reinfekcím je rozporuplné. Lze samozřejmě najít studie na první pohled naznačující, že očkovaní lidé jsou náchylnější k reinfekcím, například zde (4) a zde (5). Na druhý pohled a při pečlivé analýze ale rychle zjistíme, že pro obavy žádné přesvědčivé podklady nejdou. V případě takových studií se “diskutabilní” data typicky vyznačují velmi malou spolehlivostí a tedy i omezenou možností dělat z nich jakékoliv závěry. Široké konfidenční intervaly (tj. rozsah dat, ve kterých se s velkou jistotou opravdu skrývá správný výsledek) naznačují, že “průměru” se nedá tak úplně věřit. U prvního článku je tedy problém hlavně ve správném porozumění dat některými čtenáři, u druhého článku sami autoři upozorňují, že jejich datům chybí několik kroků analýzy na to, aby byly vypovídající.
Na druhou stranu je nutno poznamenat, že existují i data, která ukazují pravý opak — totiž že vakcinace, a to i po prodělání nemoci, před reinfekcí chrání (6), ačkoli i ty trpí stejným problémem (tedy ne úplně spolehlivými daty).
Profesor Beran popisuje “velmi jasnou korelaci mezi počty aplikovaných čtvrtých dávek vakcíny proti covidu-19 a zvýšenými počty úmrtí na jakoukoliv příčinu” a jako svůj zdroj informací cituje prezentaci Dr. Schetterse.
Theo Schetters je známý svými nepodloženými výroky o mRNA vakcínách. Na konci minulého roku se snažil spojit mRNA vakcíny s úmrtností — jeho studie, která doposud neprošla recenzním řízením (což je “sebekontrolní” mechanismus vědy ověřující kvalitu studie - nerecenzovanou studii může publikovat každý), je dostupná zde: (7). Jeho data nebyla dodnes potvrzena žádnou solidní publikací.
Z dat dr. Schetterse zdánlivě z vyplývá korelace mezi počtem nadúmrtí a množství podaných 4. dávek vakcín. Víme, že korelace neznamená kauzalitu (víte, kolik věcí spolu koreluje? Jen se podívejte sem (8)). Rozbor těchto dat je vyčerpávajícím způsobem prezentován zde (9,10), včetně vysvětlení, proč ani v tomto případě korelace neznamená kauzalitu. Ve zkratce — prozkoumáme-li jednotlivé věkové kategorie v populačním vzorku dr. Schetterse zvlášť, korelace zmizí, a to by v případě kauzality bylo velmi, velmi podivné.
Profesor Beran dále tvrdí, že lidé, kteří covid prodělali, jsou velmi dobře chráněni před další infekcí, a pokud infekce vznikne, má slabší průběh.
Je pravda, že lidé, kteří covid prodělali a měli to štěstí, že jej bez následků přežili, mají obvykle poměrně silnou imunitní odpověď. Sérokonverze (tedy přítomnost protilátek v séru po prodělání nemoci) je pozorována u více než 90 % infikovaných (což nevypovídá nic o délce trvání takto vyhodnocené imunitní ochrany). Opět je ovšem třeba rozlišit pojem “infekce” a “onemocnění” (ať už symptomatické či závažné — viz slovníček :-)). Víme, že prodělání infekce má ochranný efekt hlavně proti variantě, kterou člověk onemocněl, a méně proti variantám jiným (11,12).
Tvrzení, že další onemocnění (v důsledku reinfekce) má slabší průběh, je platné pro většinu populace, ale nikoli pro všechny (13). Varianta BA.5 má oproti “původnímu” omikronu BA.1 větší potenciál vyvolávat plicní onemocnění, a tedy i větší potenciál způsobovat komplikace.
“Publikovaná a teoretická ochrana po očkování je nejvyšší jen po dobu cca 60 dnů od přeočkování”
Pan profesor žádná data necituje. Budeme předpokládat, že se jedná o data podobná studii z Izraele (14), který s administrací 4. dávek vakcín Pfizer/BioNTech začal jako první.
Podle výsledků této studie se zmíněný údaj o 60 dnech ochrany vztahuje k účinnosti proti infekcím (tedy pozitivnímu PCR testu) - tj. dva měsíce po přeočkování je snížené riziko, že se vůbec nakazíte. Stejná studie ukazuje, že ochrana proti těžkému průběhu covid-19 byla přeočkováním 4. dávkou zlepšena cca 3,5x - 4x vůči těm, kteří měli tři dávky vakcíny Pfizer/BioNTech. Je třeba říci, že procento závažných případů bylo v této studii velmi malé i ve skupině příjemců “pouze” tří dávek, a to poukazuje na slušnou dlouhodobou účinnost i u trojdávkového schématu.
Otázkou je, nakolik je 4. dávka benefitem oproti dokončenému trojdávkovému schématu, které je samo o sobě velmi účinné (zejména ve snížení rizika závažného průběhu nebo úmrtí — z recentních studií např. (15-18).To se, jak jsme ostatně psali hned na začátku tohoto článku, nedá v této fázi pandemie posoudit plošně — dá se jen říct, že čím více “rizikovým” člověk je (ať už ve vztahu sám k sobě, nebo ve vztahu ke svému okolí), tím větší potenciální benefit bude pravděpodobně mít ze čtvrté dávky vakcíny. Toto rozhodnutí je nicméně potřeba založit na individuálním posouzení.
Ve svém článku vyjadřuje pan Beran obavy z „očkováním zhoršeného průběhu infekce“.
Panem profesorem zmíněný “očkováním zesílený průběh infekce” je jev - jak pan profesor správně píše - velmi ojedinělý. Byly zaznamenány všeho všudy dva významnější případy (vztahující se pouze k vakcínám), a to u očkování proti RSV (respiratory syncytial virus) a spalničkám. Tyto vakcíny způsobovaly očkovaným těžší průběh onemocnění, což bylo v obou případech odhaleno ve fázi klinického testování. Vakcíny tedy testováním neprošly a nebyly uvedeny do výroby. Jediná schválená vakcína, u které jsme podobný jev mohli pozorovat, byla proti horečce Dengue. V případě Dengue ale zesilovala onemocnění jak vakcína, tak předchozí prodělání infekce.
Nad rizikem “vakcínou/protilátkami zesíleného onemocnění” nikdo samozřejmě oči nepřivírá. Tento problém je intenzivně zkoumán, a objevila se data naznačující potenciální problém u vakcín (19) , ale i u prodělání onemocnění (20).
Všechny nám známé publikace, které naznačující případné riziko, jsou provedeny in vitro (tj. “ve zkumavce”). Prozatím nic nenaznačuje, že by se toto riziko mělo projevit in vivo (tj. v živém organismu) (21). K významu výsledků je také nutno dodat, že efekt “protilátkami zesíleného onemocnění” byl pozorován in vitro i u jiných koronavirů (SARS-CoV-1 a MERS-CoV), nicméně zkoumané protilátky měly in vivo naopak ochranný efekt a infekci nezhoršovaly (22). Je tedy otázka, proč pan profesor argumentuje (i teoreticky velmi vzácným) jevem, který se v tomto případě neprojevil ani laboratorně, ani po velmi širokém nasazení očkování po dobu přesahující dva roky a zahrnující různé varianty viru a populace.
______________________
Pan profesor dále nazývá účinnost vakcín “selháním” ve srovnání s jinými vakcínami, např. proti žloutence A či B.
Je opět třeba zamyslet se nad tím, co pan profesor označuje jako “celoživotní ochranu” u ostatních vakcín.
Například zmíněná žloutenka B je zapeklitý případ, protože je u ní znám fenomén takzvaných “neodpovídačů”, kteří si ani po třech dávkách vakcíny nevytvoří protilátky (23,24). Tvrzení o celoživotní ochraně u vakcíny proti žloutence A je také velmi rozporuplné — CDC například uvádí, že přesná délka “ochrany proti infekci virem hepatitidy A” je neznámá (viz 25) , byť je prokázáno, že protilátky přetrvávají v organismu více než 20 let. Dalo by se diskutovat o tom, nakolik tyto protilátky z krevního séra mají schopnost chránit proti samotné infekci. Z nějakého důvodu máme potřebu přesně toto mRNA vakcínám vyčítat.
Ve skutečnosti většina z “běžných, prověřených, fungujících očkování” nenabízí ochranu před infekcí patogenem, ani ochranný efekt, který by v čase neslábnul. Nabízí dobrou účinnost “jen” proti symptomatickému či závažnému průběhu onemocnění (26-34). Můžeme tedy říct, že vakcíny proti covid-19 nejsou v těchto parametrech žádnou výjimkou.
Dlouhodobá data z celého světa ukazují, že vakcíny proti původní (již nekolující) variantě covidu jsou velmi účinné i proti omicronu. Ačkoli už tak dobře nechrání proti infekci a symptomatickému onemocnění, účinnost proti těžkému průběhu byla stále velmi vysoká proti BA.1 (16,17), i když s příchodem BA.5 se významně snižuje.
Důvěryhodných vysvětlení, proč vakcíny proti covid-19 neposkytují “celoživotní ochranu” (pomiňme, že pan profesor nespecifikuje, co myslí “ochranou”), je několik. Většina z nich se točí okolo délky inkubační doby nemocí spolu s rychlostí, jakým dané patogeny mutují.
Vyjdeme ze současné teorie, která říká, že 1) proti těžkému průběhu nás dostatečně chrání buněčná imunita a 2) na ochranu proti symptomatickému onemocnění potřebujeme k buněčné imunitě i nějakou hladinu protilátek.
Proti onemocněním s krátkou inkubační dobou (typicky koronavirové infekce) je náročnější dosáhnout dlouhodobé ochrany proti samotnému onemocnění, na kterou potřebujeme vysokou hladinu protilátek. Ta, jak víme, v čase poměrně rychle klesá.
Přidáme-li do této rovnice ještě rychlost, s jakou koronaviry mutují a unikají protilátkám, máme pravděpodobný důvod, proč udělat dlouhodobě účinnou vakcínu proti nakažení koronaviry není zrovna legrace. Vakcínami získaná buněčná imunita však dobře chrání před těžkým průběhem.
Analýza českých dat pro rok 2021, po které pan profesor volá, byla vskutku provedena — alespoň, co se očkování týká.
Analýzu prezentovaly Dagmar Dzúrová s Klárou Hulíkovou Tesárkovou 14. září 2022 (tedy po datu uveřejnění textu profesora Berana) na konferenci České lékařské komory. Za reprezentativní časový úsek hodnocení zvolily tříměsíční období od 1.10. do 31.12.2021. Výsledky naznačují, že očkování pravděpodobně snížilo 3,5x počet úmrtí.
To není samozřejmě jediná analýza českých dat — již v minulosti jsme viděli analýzu účinků vakcín proti omikronu publikovanou v kvalitním časopise (35). O tom pan profesor nepochybně ví, neboť spolu s dalšími autory (známými svými poněkud netradičními přístupy k interpretaci dat) měli k publikaci výhrady (36), na které autoři naprosto adekvátně reagovali (37). V současné době lze konstatovat, že účinnost vakcín nebyla zpochybněna kvalitní studií ani v Česku, ani nikde jinde na světě.
Navzdory podloženým výsledkům je ale řada lidí stále vůči očkování nedůvěřivá. Argumentace absolutními čísly zemřelých (očkovaných a neočkovaných) je poměrně častou chybou. Pro statisticky relevantní čísla je potřeba srovnat odpovídající populace — tedy relativní úmrtnosti v rámci populace očkovaných a neočkovaných, a ty dále roztřídit podle dalších ukazatelů, jako je věk a pohlaví.
Tímto jsme pokryli hlavní argumenty profesora Berana, který současně volá po individualizovaném přístupu a poté kategoricky odmítá 4. dávky. Pokud jste dočetli až sem, děkujeme a doufáme, že jsme alespoň malinko objasnili některé problémy, o nichž se v poslední době opět diskutuje.
Moc děkujeme všem, kteří se na analýze podíleli!
_____________________
Za Zeptej se vědce:
RNDr. Adam Obr, Ph.D. / Ústav hematologie a krevní transfuze
Mgr. Adéla Šimková / Ústav organické chemie a biochemie
Mgr. Lukáš Dušek / farmaceutický konzultant
Interní recenze:
Mgr. Kristýna Blažková, Ph.D / Ústav organické chemie a biochemie
Nezávislý recenzent:
Jan Černý, MD., Ph.D. / University of Massachusetts
Zdroje
1. EMA. Comirnaty. European Medicines Agency. Published December 21, 2020. Accessed September 25, 2022. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/comirnaty
2. Administration (TGA) TG. Articles. Therapeutic Goods Administration (TGA). Published December 18, 2021. Accessed September 25, 2022. https://www.tga.gov.au/resources/article
3. COVID-19 vaccine doses administered by manufacturer. Our World in Data. Accessed September 25, 2022. https://ourworldindata.org/grapher/covid-vaccine-doses-by-manufacturer
4. Lin DY, Gu Y, Xu Y, et al. Effects of Vaccination and Previous Infection on Omicron Infections in Children. New England Journal of Medicine. 2022;387(12):1141-1143. doi:10.1056/NEJMc2209371
5. Eythorsson E, Runolfsdottir HL, Ingvarsson RF, Sigurdsson MI, Palsson R. Rate of SARS-CoV-2 Reinfection During an Omicron Wave in Iceland. JAMA Network Open. 2022;5(8):e2225320. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.25320
6. Effectiveness Associated With Vaccination After COVID-19 Recovery in Preventing Reinfection | Infectious Diseases | JAMA Network Open | JAMA Network. Accessed October 2, 2022. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2794702
7. Meester R, Aukema W, Schetters T. COVID-19 Vaccinations and Mortality - a Bayesian Analysis.; 2021. doi:10.13140/RG.2.2.34443.21285
8. Spurious correlations. Accessed September 25, 2022. http://tylervigen.com/spurious-correlations
9. Smit R. Analyzing the graph of Theo Schetters. Medium. Published August 12, 2022. Accessed September 25, 2022. https://rcsmit.medium.com/analyzing-the-graph-of-theo-schetters-e76fd4dbfc86
10. Tuijnman D. Schetters lies with statistics. Published August 5, 2022. Accessed September 25, 2022. https://daniel-debunkt.nl/english/schetters-lies-with-statistics/
11. Persistence and Protective Potential of SARS-CoV-2 Antibody Levels After COVID-19 Vaccination in a West Virginia Nursing Home Cohort | Geriatrics | JAMA Network Open | JAMA Network. Accessed September 25, 2022. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2796086
12. Michlmayr D, Hansen CH, Gubbels SM, et al. Observed protection against SARS-CoV-2 reinfection following a primary infection: A Danish cohort study among unvaccinated using two years of nationwide PCR-test data. The Lancet Regional Health – Europe. 2022;20. doi:10.1016/j.lanepe.2022.100452
13. Outcomes of SARS-CoV-2 Reinfection. doi:10.21203/rs.3.rs-1749502/v1
14. Protection by a Fourth Dose of BNT162b2 against Omicron in Israel | NEJM. Accessed September 25, 2022. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201570
15. Havers FP, Pham H, Taylor CA, et al. COVID-19-Associated Hospitalizations Among Vaccinated and Unvaccinated Adults 18 Years or Older in 13 US States, January 2021 to April 2022. JAMA Internal Medicine. Published online September 8, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.4299
16. Andrews N, Stowe J, Kirsebom F, et al. Covid-19 Vaccine Effectiveness against the Omicron (B.1.1.529) Variant. New England Journal of Medicine. 2022;386(16):1532-1546. doi:10.1056/NEJMoa2119451
17. Tartof SY, Slezak JM, Puzniak L, et al. Immunocompromise and durability of BNT162b2 vaccine against severe outcomes due to omicron and delta variants. Lancet Respir Med. 2022;10(7):e61-e62. doi:10.1016/S2213-2600(22)00170-9
18. COVID-19: Joint statement from ECDC and EMA on the administration of a fourth dose of mRNA vaccines. European Centre for Disease Prevention and Control. Published April 6, 2022. Accessed September 25, 2022. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ema-ecdc-statement-fourth-covid-vaccine-dose
19. Shimizu J, Sasaki T, Koketsu R, et al. Reevaluation of antibody-dependent enhancement of infection in anti-SARS-CoV-2 therapeutic antibodies and mRNA-vaccine antisera using FcR- and ACE2-positive cells. Sci Rep. 2022;12(1):15612. doi:10.1038/s41598-022-19993-w
20. Shen XR, Li Q, Li HL, et al. Antibody-Dependent Enhancement of SARS-CoV-2 Infection of Human Immune Cells: In Vitro Assessment Provides Insight in COVID-19 Pathogenesis. Viruses. 2021;13(12):2483. doi:10.3390/v13122483
21. Gartlan C, Tipton T, Salguero FJ, Sattentau Q, Gorringe A, Carroll MW. Vaccine-Associated Enhanced Disease and Pathogenic Human Coronaviruses. Frontiers in Immunology. 2022;13. Accessed September 25, 2022. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2022.882972
22. Wan Y, Shang J, Sun S, et al. Molecular Mechanism for Antibody-Dependent Enhancement of Coronavirus Entry. Journal of Virology. 2020;94(5):e02015-19. doi:10.1128/JVI.02015-19
23. Walayat S, Ahmed Z, Martin D, Puli S, Cashman M, Dhillon S. Recent advances in vaccination of non-responders to standard dose hepatitis B virus vaccine. World Journal of Hepatology. 2015;7(24):2503-2509. doi:10.4254/wjh.v7.i24.2503
24. Schillie S, Harris A, Link-Gelles R, Romero J, Ward J, Nelson N. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of a Hepatitis B Vaccine with a Novel Adjuvant. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(15):455-458. doi:10.15585/mmwr.mm6715a5
25. Hepatitis A Q&As for Health Professionals | CDC. Published January 19, 2022. Accessed September 25, 2022. https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm
26. Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. doi:10.1093/cid/ciz808
27. Althouse BM, Scarpino SV. Asymptomatic transmission and the resurgence of Bordetella pertussis. BMC Med. 2015;13:146. doi:10.1186/s12916-015-0382-8
28. Schwartz KL, Kwong JC, Deeks SL, et al. Effectiveness of pertussis vaccination and duration of immunity. CMAJ. 2016;188(16):E399-E406. doi:10.1503/cmaj.160193
29. Völzke H, Kloker KM, Kramer A, et al. Susceptibility to diphtheria in adults: prevalence and relationship to gender and social variables. Clin Microbiol Infect. 2006;12(10):961-967. doi:10.1111/j.1469-0691.2006.01477.x
30. Frequently Asked Questions about Whooping Cough (Pertussis) | CDC. Published April 1, 2021. Accessed September 26, 2022. https://www.cdc.gov/pertussis/about/faqs.html
31. Lievano FA, Helfand RF, Harpaz R, et al. Lack of Evidence of Measles Virus Shedding in People with Inapparent Measles Virus Infections. The Journal of Infectious Diseases. 2004;189(Supplement_1):S165-S170. doi:10.1086/377715
32. Chen RT, Markowitz LE, Albrecht P, et al. Measles Antibody: Reevaluation of Protective Titers. The Journal of Infectious Diseases. 1990;162(5):1036-1042. doi:10.1093/infdis/162.5.1036
33. Characteristics of asymptomatic secondary immune responses to measles virus in late convalescent donors - HUISS - 1997 - Clinical & Experimental Immunology - Wiley Online Library. Accessed September 26, 2022. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2249.1997.00137.x?fbclid=IwAR14l214lTytsFqLOAMkpfUqS2L6DIZJECTPChhrFiVQWasm1MNGk4FjfdU
34. Liu Y, Xiong Y, Liang Y, et al. Waning immunity and potential asymptomatic infection in 3-7 years old children who received one dose of measles-mumps-rubella vaccine: A 4-year prospective study. Vaccine. 2021;39(26):3509-3515. doi:10.1016/j.vaccine.2021.05.008
35. Protection by Vaccines and Previous Infection Against the Omicron Variant of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 | The Journal of Infectious Diseases | Oxford Academic. Accessed October 2, 2022. https://academic.oup.com/jid/advance-article/doi/10.1093/infdis/jiac161/6575414?login=true
36. Vencálek O, Beran J, Fürst T, Krátká Z, Komárek A. More Analyses are Needed to Evaluate the Effectiveness of Protection by Vaccines and Previous Infection Against the Omicron Variant of SARS-CoV-2. The Journal of Infectious Diseases. 2022;226(5):942-943. doi:10.1093/infdis/jiac257
37. Šmíd M, Berec L, Trnka J. Response to Beran et al. The Journal of Infectious Diseases. 2022;226(5):944-945. doi:10.1093/infdis/jiac259